CONSENTEMENT ECLAIRE POUR LA POSE D'IMPLANT DENTAIRE
Je soussigné
Mr, Mme,Mlle:
Sain de corps et d’esprit certifie par la présente avoir reçu de la part du Docteur Serge ZEITOUN, médecin stomatologiste
vUne information détaillée sur les modalités de mon intervention
vUne information des différentes possibilités d’architecture prothétique avec ou sans l’utilisation d’implants
vUne information sur les avantages et les inconvénients de la solution implantaire avec une notion de risque d’échec à court moyen ou long terme estimé de 5 à 10 %.
vUne information sur les matériaux utilisés selon les normes CE.
vUn devis détaillé du bilan implantaire, de l’intervention et du suivi post opératoire.
J’ai conscience
vQue ce devis ne comporte pas les travaux prothétiques qui feront l’objet d’un devis séparé.
vQue ce plan de traitement ne sera pas pris en charge par la sécurité sociale.
vQue je n’aurai aucun remboursement en cas d’échec.
Je m’engage à suivre les conseils, à me soumettre à des contrôles réguliers et à respecter les règles d’hygiène et d’entretien selon les directives de mon praticien.
A Maisons-Alfort, le
